醫(yī)保新規(guī)!在什么情況下,醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)這幾種情...
如今，由于很多人因?yàn)楣ぷ鲏毫Υ螅罟?jié)奏快，加上平時(shí)不注重生活飲食習(xí)慣，長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)電腦等，身體容易出現(xiàn)一些健康問(wèn)題，所以醫(yī)保對(duì)于我們的作用是越來(lái)越重要。
但是對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，除了醫(yī)保“三大目錄”外的不報(bào)銷(xiāo)，竟還存在其他醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)的情況，這是咋回事呢？下面有幾種情況，看病前仔細(xì)瞅一瞅，結(jié)算報(bào)銷(xiāo)自然就沒(méi)困擾啦~
01存在第三方責(zé)任人，應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)。
【案例】
趙大爺上街買(mǎi)菜，回家路上被電動(dòng)車(chē)撞倒，對(duì)方表示要帶趙大爺就醫(yī)檢查，趙大爺說(shuō)沒(méi)關(guān)系自己有醫(yī)保，可以報(bào)銷(xiāo)，讓對(duì)方趕緊上班。
【解析】
被人傷害，對(duì)方負(fù)全部責(zé)任的情況，因此醫(yī)療費(fèi)由事故一方負(fù)責(zé)，醫(yī)療費(fèi)國(guó)家不預(yù)報(bào)銷(xiāo)售。根據(jù)我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定，交通事故、打架斗毆等存在第三方責(zé)任人的情況，應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)。
此外，如果趙大爺自行到醫(yī)院就醫(yī)，不對(duì)醫(yī)生說(shuō)明受傷的真實(shí)原因，而讓醫(yī)生按照自己意外跌倒等原因來(lái)給自己治療并利用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，就涉及到了欺詐騙保，是違法行為。
02屬于工傷保險(xiǎn)支付范圍的，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。
【案例】
李阿姨在上班期間，被機(jī)器割傷了手腕，到醫(yī)院就醫(yī)，到醫(yī)院就醫(yī)，拿醫(yī)保卡支付結(jié)算時(shí)，卻被告知醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)。
【解析】
在工作中不小心受傷的情況下，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，工傷不能由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，要由工傷保險(xiǎn)基金支付，社會(huì)保險(xiǎn)里的各項(xiàng)基金不能混合使用。所以李阿姨的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由工傷保險(xiǎn)支付，醫(yī)保不給予支付。
03出國(guó)治病、境外就醫(yī)，醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)。
【案例】
王女士的兒子出國(guó)留學(xué)，在期間生了場(chǎng)大病，花了幾萬(wàn)元。聽(tīng)說(shuō)可以異地結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，王女士便帶著兒子的就診結(jié)算材料去當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行模Y(jié)果工作人員說(shuō)境外就醫(yī)不能報(bào)銷(xiāo)，與異地就醫(yī)不同，但王女士不聽(tīng)解釋并且大鬧了一場(chǎng)。無(wú)奈之下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心選擇了報(bào)警……
【解析】
上述這種情況，雖然王女士的兒子參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但按規(guī)定，境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金是不予支付的。醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)需要在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)正常使用，這不在定點(diǎn)范圍內(nèi)，自然不能報(bào)銷(xiāo)。
04在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不報(bào)銷(xiāo)，除非是急診。
【案例】
小劉、老張臨時(shí)到上海出差，并未辦理上海的異地就醫(yī)備案。在出差期間，小陳突發(fā)急性腸胃炎，就近在某定點(diǎn)醫(yī)院急診就醫(yī)，醫(yī)生告訴小劉可拿急診材料和其他醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)票據(jù)會(huì)醫(yī)保手工報(bào)銷(xiāo)。而老張因類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)作去同個(gè)醫(yī)院看病，醫(yī)院卻不給予報(bào)銷(xiāo)。老張很是不解：“為啥小劉看病可報(bào)銷(xiāo)，我就不能？”
【解析】
參保人憑醫(yī)療保障憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以按照相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)。異地就醫(yī)需要提前辦理異地就醫(yī)備案，否則不能報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)，除非是急診。
以上就是今天全部介紹，如需了解符合您的具體情況，還請(qǐng)?jiān)敿?xì)咨詢(xún)您當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門(mén)。最后提示，想要享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，一定要避免社保斷交哦~
