子宮內(nèi)膜增生會(huì)影響試管嬰兒懷孕嗎？
子宮內(nèi)膜增生，是一種非生理性的內(nèi)膜腺體增生病變，可以說(shuō)是婦科常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。當(dāng)你年齡越大，得子宮內(nèi)膜增生的機(jī)率越高，每年10萬(wàn)人中就有133人患上它。50-54歲的女性算是患病高危人群，在30歲以下的女性中比較少見。
子宮內(nèi)膜增生有幾種？
遺傳學(xué)的進(jìn)展使人們對(duì)其發(fā)病機(jī)制有了新的認(rèn)識(shí)，2014年WHO又對(duì)其分型方法進(jìn)行了修訂，修訂版根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為2類：1、不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生；
2、子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（EIN）。
兩者有相同的危險(xiǎn)因素。
子宮內(nèi)膜不典型增生被認(rèn)為是I型子宮內(nèi)膜癌癌前病變，不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生很少發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌（1% - 3%）。
相關(guān)危險(xiǎn)因素
1、月經(jīng)異常因素（如年齡大或絕經(jīng)后、不孕不育、初潮早或絕經(jīng)晚、無(wú)排卵、絕經(jīng)過(guò)渡期及多囊卵巢綜合征）；
2、醫(yī)源性因素（無(wú)孕激素拮抗的雌激素治療，他莫昔芬）；
3、合并疾病（如肥胖、糖尿病、高血壓病或林奇綜合癥等）。
臨床表現(xiàn)
1、癥狀
絕經(jīng)前婦女的癥狀有異常子宮出血（如月經(jīng)的規(guī)律性、頻率、經(jīng)期長(zhǎng)度、出血量的異常）和經(jīng)間期出血。
在一項(xiàng)對(duì)絕經(jīng)前婦女的系統(tǒng)回顧中，經(jīng)間期出血比經(jīng)量增多的患者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。
絕經(jīng)后婦女陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，任何絕經(jīng)后陰道出血都需進(jìn)行進(jìn)一步檢查。
2、體征
體格檢查可能無(wú)異常，僅表現(xiàn)為體重指數(shù)（BMI）升高和多囊卵巢綜合征癥狀。
應(yīng)常規(guī)進(jìn)行子宮雙合診，如有需要，完善細(xì)胞學(xué)檢查和子宮內(nèi)膜活檢。對(duì)于絕經(jīng)后出血，建議常規(guī)行子宮內(nèi)膜取樣。
子宮內(nèi)膜增生的診斷和監(jiān)測(cè)方法
子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的確診依靠子宮內(nèi)膜活檢。與普通的內(nèi)膜活檢相比，診斷性宮腔鏡更有助于獲得標(biāo)本。
尤其是在普通內(nèi)膜活檢標(biāo)本高度懷疑子宮內(nèi)膜增生或內(nèi)膜癌、持續(xù)性陰道流血、未能獲得標(biāo)本等時(shí)，其優(yōu)勢(shì)則更為突出。
不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生的初始管理
不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生在20年內(nèi)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)低于5%，有報(bào)道稱75%-100%的病例能在隨訪中自動(dòng)轉(zhuǎn)歸正常。
藥物治療
口服孕激素和含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）能夠有效地使子宮內(nèi)膜增生狀態(tài)轉(zhuǎn)歸正常。
與口服孕激素相比，LNG-IUS能夠獲得更高的轉(zhuǎn)歸率（分別為67% - 72%和81% - 94%）。
另外，注射醋酸甲羥孕酮可作為L(zhǎng)NGIUS的替代方案，其6個(gè)月的轉(zhuǎn)歸率達(dá)到92%。
LNG-IUS因其有效性及副作用少而更易于接受，使其成為不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生患者的推薦用藥。
治療周期與隨訪
口服孕激素或 LNG-IUS 治療的時(shí)間至少應(yīng)達(dá)到6個(gè)月才能夠獲得子宮內(nèi)膜增生的組織學(xué)緩解。
通常，藥物治療期間每3-6個(gè)月進(jìn)行一次子宮內(nèi)膜活檢，以確保在治療期間疾病沒(méi)有進(jìn)展。
藥物持續(xù)治療超過(guò)6個(gè)月效果欠佳的患者應(yīng)行個(gè)體化治療，藥物治療12個(gè)月沒(méi)有效果的患者繼續(xù)治療此后也很難有效，應(yīng)考慮更換治療方式。
對(duì)于存在復(fù)發(fā)高危因素的女性（如BMI大于35或肥胖），應(yīng)該延長(zhǎng)隨訪期限。
手術(shù)治療的適應(yīng)癥
全子宮切除不是不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生治療的首選方案，大多數(shù)不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生患者可經(jīng)規(guī)范孕激素治療逆轉(zhuǎn)至正常。
在下列情況下可考慮選擇全子宮切除術(shù)：
1.沒(méi)有保留生育愿望的患者；
2.隨訪中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌的患者；
3.藥物治療12個(gè)月以上無(wú)逆轉(zhuǎn)；
4.藥物治療后異常子宮出血持續(xù)存在；
5.拒絕進(jìn)行子宮內(nèi)膜隨訪或藥物治療。
絕經(jīng)后女性如要求手術(shù)治療，應(yīng)在切除子宮的同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管及卵巢。
絕經(jīng)前女性是否同時(shí)切除卵巢應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化選擇。
然而切除雙側(cè)輸卵管是有必要的，因?yàn)檫@可以降低未來(lái)卵巢癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
子宮內(nèi)膜不典型增生的初始管理
60%以上子宮內(nèi)膜不典型增生存在潛在惡性以及進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此子宮內(nèi)膜不典型增生首選全子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù)。全子宮切除手術(shù)入路有多種方式，如：開腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡等。
與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快。
即使在子宮內(nèi)膜癌的病例中，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的生存率也是一樣的。
因此腹腔鏡手術(shù)作為子宮內(nèi)膜不典型增生患者的首選。
一些文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜不典型增生的術(shù)中冰凍與術(shù)后病檢結(jié)果可能會(huì)不一致，導(dǎo)致手術(shù)的過(guò)度治療或治療不足。
故不建議子宮內(nèi)膜不典型增生患者常規(guī)術(shù)中冰凍病理切片。
1、希望保留生育和不適于手術(shù)的患者管理
對(duì)于希望保留生育能力或不能耐受手術(shù)的患者，可以考慮保留子宮。
但應(yīng)充分告知患者子宮內(nèi)膜不典型增生存在潛在惡性和進(jìn)展為內(nèi)膜癌及可能合并存在卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。
應(yīng)制定管理和隨訪方案。保守治療的藥物包括孕激素（口服或局部）、芳香化酶抑制劑，或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等。
子宮內(nèi)膜不典型增生由于復(fù)發(fā)率高，當(dāng)患者沒(méi)有生育要求時(shí)，建議性全子宮切除+雙附件切除術(shù)。
2、保守治療的隨訪
治療期間進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢隨訪，每隔3個(gè)月隨訪一次，直至獲得連續(xù)2次內(nèi)膜活檢陰性。
子宮內(nèi)膜不典型增生在治療結(jié)束后的前2年復(fù)發(fā)率最高，建議每6個(gè)月做一次子宮內(nèi)膜活檢，持續(xù)2年。
之后每年做一次，直到危險(xiǎn)因素消除或行全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)為止。
