國常會部署更多門診費用納入醫保報銷，專家：可以預防患者小病轉大病風險
據中國政府網消息，4月7日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用范圍。
紅星新聞記者梳理發現，本次會議提出的職工醫保主要將有四方面變化，其中包括將更多門診費用納入醫保報銷、改進個人賬戶計入辦法、家庭成員共享個人賬戶、加強醫保基金監督管理。
其中，有關單位為職工繳納的醫保費用將不再計入個人賬戶引發輿論關注。4月8日，中國社科院世界社保研究中心執行研究員張盈華在接受紅星新聞采訪時解釋，這部分錢將用于社會互助共濟，短期看個人賬戶的錢的確減少了，但從長遠看，這反而更利于個人未來的醫療保障。
▲民眾在青海一家醫院窗口刷卡繳費。張添福 攝 圖據中新網
更多門診費用將納入醫保報銷
專家：將顯著減輕多發病、常見病患者醫藥負擔
醫藥衛生體制改革是促進全民健康和構建高效公共衛生體系的重要措施。會議指出，我國新一輪醫改建立了世界上規模最大、惠及十多億人的基本醫保網，對減輕群眾就醫負擔、緩解看病貴發揮了重要作用。
我國職工醫保制度建立于1998年，自2009年新醫改啟動以來，我國醫改工程已取得顯著成效。根據2021年發布的《全國第六次衛生服務統計調查報告》數據，居民在縣域內醫療機構就診的比例達87.1%，基本醫保覆蓋率達96.8%。
醫保報銷關乎百姓的錢袋子，將更多大病納入報銷范圍一直是民生所向。從2009年到2019年，我國居民人均醫療花費年均增長13.6%， 高于人均國民生產總值的年均增長率。而近年來，隨著醫改工作的推進，目前已將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫保報銷。
眼下，仍有不少費用負擔較重的門診疾病尚未納入醫保范圍，且過去基本醫保制度多以保住院為重心。一份數據顯示，2019年職工醫保的住院政策范圍內醫療費用報銷比例達80%以上，但門診保障卻相對薄弱，大部分門診費用仍需通過個人賬戶支付。
為此，此次國常會明確要求，要逐步將部分對健康損害大、費用負擔重的門診慢特病和多發病、常見病普通門診費用納入統籌基金支付。政策范圍內支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強逐步提高保障水平。
“如果沒有門診共濟，那么一般常見病都要靠自費或自己從個人賬戶支付。”中國社科院世界社保研究中心執行研究員張盈華解釋，從現實來看，目前我國大部分地區還未實現門診統籌，沒有報門診報銷的渠道，僅有部分如像腎衰竭透析的特病大病才能實現部分報銷。
而本次國常會敲定了門診共濟保障，預計用三年時間逐步的試點推開，就意味著多發病、常見病患者，在門診時便可報銷其保障范圍內的藥費，而這對這部分人來說，將顯著減輕其看病的費用負擔。
張盈華指出，過去部分常見病不會被報銷，即便報銷也是在患者住院的基礎上，但實現門診共濟后，就意味著常見病患者無需等到病情嚴重到住院才可享受報銷，而可以實現門診治療就能享受到這項惠民政策。在此基礎上，就可以達到患者預防小病轉大病的風險。而在張盈華看來，這也是此次門診統籌體現的一大惠民政策。
對于要求實現政策范圍內支付比例從50%起步這一規定，張盈華分析認為：“如果這個比例太低，就起不到減輕患者負擔或門診互助共濟的作用。”那么，從0直接實現50%起步的變化，是否在推行上存在困難？對此，張盈華解釋，報銷并不是針對所有疾病，也并非所有門診費用都將從50%起步報銷，而是依據保障目錄實行，因此不會造成支付基金過重的的壓力負擔。
單位繳費不再計入個人賬戶，這部分錢去哪兒了？
專家：實現更多人的互助共濟，從長遠看更有利個人保障
企業為職工繳納醫療保險是醫保體系建設的一項重要內容。從醫保參保覆蓋體系來看，根據國家醫保局的數據顯示，截至2020年底，參加職工基本醫療保險人數34423萬人，比上年同期增加1498萬人，增幅4.6%；在參加職工基本醫療保險人數中，在職職工25398萬人，退休職工9025萬人。
而對于醫保基金的管理模式，從1998年我國職工醫療保障制度建立之初便已明確，醫保基金實行統籌基金與個人賬戶相結合的方式，即統賬結合。換言之，職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費則分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。
從現行規定來看，改革前醫保個人繳費的全部和單位繳費的30%計入個人賬戶。而本次會議則明確提出，在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，單位繳費則全部計入統籌基金。這意味著，于在職職工而言，單位繳費部分全部計入統籌基金，不再劃入個人賬戶，個人賬戶僅有個人繳費劃入。
對于此項改革的意義，在張盈華看來，主要基于兩方面考慮。她解釋稱，首先，從共濟角度而言，由于統籌基金是實現社會共濟的效用，且主要用于減輕住院家庭負擔過重的問題。因此，不再單獨將單位繳費部分劃出去，即可保證單位所有的繳費都用以實現社會共濟。
另一方面，是基于目前醫保基金充足度。張盈華解釋，眼下不少地區醫保基金仍有壓力，而通過此種方式，也將進一步增加醫保基金的財務能力。
那么，本該進入個人賬戶的錢，去了哪里呢？甚至有輿論指出：“如果我不生病，那是否意味著本該劃入個人賬戶的錢，就給別人用了？就此，張盈華指出，從短期看，對健康人來說或許意味著匯入個人賬戶的錢會減少，但從長期看，人終究會生病，因此這一舉措將會讓更多人在未來得到更好更多醫療保障。
實際上，對這部分錢的去處，根據國家醫保局去年8月發布的《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》來看，其中明確：調整統賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。
“任何一個國家，其醫療保險的繳費，都是納到一個大池子中，以此實現社會互助共濟。”張盈華表示，目前我國仍將個人繳費劃入個人賬戶，只是將單位繳費拿出用以全社會的互助共濟，這是從防患于未然的角度來實行的制度政策。而實際上，其他不少國家甚至還會將個人繳費也拿出作為統籌共計。因此，在張盈華看來，在職職工不必太擔心這部分錢“被浪費”。
個人賬戶將實現家庭成員共享
專家：有助于提高個人資金使用效率，減輕家庭醫療負擔
會議要求，要拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟，可用于支付在定點醫療機構就醫，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的由個人負擔費用，探索用于家屬參加城鄉居民基本醫保等個人繳費。
實際上，目前已有部分地區開始了這一改革探索。紅星新聞記者查詢發現，截至目前，北京、上海、浙江、廣東、山東、福建等地均在推進關于職工基本醫保互助共濟的相關探索。如去年4月，福建發布《福建省基本醫療保險家庭共濟賬戶使用管理辦法（試行）》明確：
可從參保職工個人賬戶中劃出部分資金（2000元以上）設立家庭共濟賬戶，用于本人及其未成年子女、配偶等直系親屬之間健康綜合保障。共濟賬戶可用于支付門診和住院費用、接種二類疫苗、定點零售藥店購藥、體檢、繳納參加城鄉居民基本醫療保險的保費和其他符合個人賬戶支付范圍的費用。
對于此項改革的現實意義，在張盈華看來，其直接作用就是減輕家庭成員負擔。
“過去常發生家庭成員偷偷拿職工醫保卡去藥店買藥，我們覺得這不合規，但這恰好說明，我們社會有這樣的需求。”張盈華表示，過去職工個人賬戶的基金，很多錢被閑置，而家里人生病卻用不上，這實際也是一種資源浪費。而在改革后，就意味著卡中的錢可以用來給家庭成員或者其直系親屬買藥等，實際就是實現了家庭共濟，提高了他資金使用的效率，以此來減輕家庭的醫療負擔。
同時，針對本次會議提出的醫改要求，張盈華認為：“這是符合大多數人利益的改革，因此改革阻力并不會太大。”但她同時指出，在整個改革過程中，首先需要的是老百姓轉變觀念，尤其在單位繳納部分不劃入個人賬戶這一環節上，不應該只看到個人資金減少，更應該看到保障未來健康的更長遠實惠。
